Formulir Pendaftaran Anggota Baru UKM PIK-Ma STAI Al Muhammad Cepu

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

PUSAT INFORMASI DAN KONSELING MAHASISWA

(PIK-MA SAHABAT)

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM AL MUHAMMAD CEPU

Jl. Raya Blora Nomor 151 Wonorejo – Cepu Blora Jawa Tengah (FB : Pikma Stai Amc)

Contac Person : Huda : 085 799 366 261 / Caca : 081 225 329 432 / Keke : 081 548 214 571

==========================================================================

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap                        :

NIM                                        :

Jurusan / Semester                   :

Tempat/Tanggal Lahir             :

Jenis Kelamin                          : Laki - Laki / Perempuan

Alamat Sekarang                     :

No. HP (yang bisa dihubungi):

Email                                       :

Sosmed (FB, Instagram, dll)   :

Agama                                     :

Golongan Darah                      :

Pengalaman Organisasi           :

Demikian informasi ini saya isi dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

*NB : Dilampirkan fotocopy KTM, fotocopy sertifikat talkshow, dan foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Foto Formulir Pendaftara (3x4)

                 1 buah :                                                         Cepu, ………………………..

                                                          Yang Mendaftar

                                             …………………………………